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    Maîtrise des risques » III Outils et bonnes pratiques  » III-80 Bonnes pratiques en matière de gestion des risques  » III-80-53 Comment peut-on jouer des batailles différentes au même moment ?
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    MAR-III-80-53
    Comment peut-on jouer des batailles différentes au même moment ?
    Thèmes de l'article : Facteur humain , Risk Management , Cas pratiques_Exemples

    1- Le témoignage

    Cette publication fait partie d’une série d’articles (III-80-50 à III-80-54) qui allient retour d’expérience et analyse en matière de facteurs humains et organisationnels

    Pour éclairer notre analyse, nous nous appuyons sur un témoignage qui servira de fil conducteur à notre réflexion. Il s’agit cette fois d’un exercice de grande ampleur : ce qui se déroule ici dans une salle de gestion de crise n’est que le reflet de ce qui pourrait se produire dans un comité de direction en réunion de travail. Les acteurs sont confrontés à des enjeux importants, devant prendre des décisions importantes dans un temps extrêmement bref, le tout dans ce qui peut s’apparenter à une pièce de théâtre dont chaque acte mélange pouvoir, hiérarchie et rapports entre individus.

    1.1 Le cadre

    Un exercice d’ampleur est organisé dans un département français. Il prévoit l’engagement d’importants moyens sur le terrain (sapeurs-pompiers, gendarmes, policiers, protection civile…), la mise en place d’un poste de commandement opérationnel (PCO) au plus près de l’évènement et l’activation du Centre opérationnel départemental (COD), dans les bâtiments de la préfecture. Il doit se dérouler sur une journée complète et débute à 10 h 00.

    L’exercice a lieu sur un fleuve : une barge d’hydrocarbures entre en collision avec un bateau de passagers et les deux navires prennent feu. Le bilan final prévoit plus d’une centaine de personnes blessées ou choquées.

    1.2 Le Centre opérationnel départemental

    Le Centre opérationnel départemental (COD) a une configuration classique d’une salle de gestion de crise. Vous trouvez autour d’une même table l’ensemble des services de l’État (gendarmerie, directions sanitaires, services de la préfecture, direction des routes…) et des collectivités ou établissements publics associés (services d’incendie et de secours, conseil général pour la direction des routes ou les services sociaux). L’ensemble est dirigé par le préfet ou son représentant. Dans notre témoignage, le préfet a choisi d’être sur le terrain et le COD est dirigé par son directeur de cabinet.

    1.3 Un déroulement avec deux échelles de temps

    La figure 2.1 ci-après représente de manière simplifiée le déroulement de l’exercice au sein du COD.

    Échelles de temps

    Figure 2.1 – Échelles de temps

    Sur ce diagramme dit de poisson, l’arête haute représente le déroulement de l’exercice sur le terrain : vous trouvez là l’évolution chronologique des secours :

    • l’alerte ;
    • le déplacement des secours et leur arrivée sur place ;
    • la prise en compte des premières victimes ;
    • l’arrivée des renforts ;
    • la mise en place d’un « centre de tri » (autrement dit d’un poste médical avancé) ;
    • et enfin, la comptabilisation et l’identification des personnes.

    L’arête basse représente le déroulement de l’exercice au sein du COD :

    • mise en place et activation de la cellule de crise ;
    • intégration des premiers bilans ;
    • mise en place du numéro vert…

    1 h 10 après le début de l’exercice, le COD est confronté à une forte incompréhension entre les acteurs qui le compose, ce qui le paralyse complètement : le représentant des sapeurs-pompiers bloque le numéro vert en refusant de donner une comptabilité précise des victimes. En effet, il ne peut disposer de ces éléments 1 h 00 après l’alerte des secours (nous expliquons pourquoi ci-dessous). Cette absence d’information, plus d’une heure après l’activation du COD, est incompréhensible pour le directeur de cabinet. En réalité, les échelles de temps des acteurs sont complètement différentes.

    Les choses rentreront dans l’ordre lorsque le poste de commandement opérationnel (PCO) pourra remonter des éléments factuels de comptabilisation des victimes, soit vers 13 h 00. 3 heures après le début de l’exercice.

    Cette incompréhension perdurera jusqu’au débriefing à chaud : représentant des sapeurs-pompiers mis à part, il subsiste dans l’esprit des autres acteurs du COD que les secours n’arrivaient pas à fournir une comptabilisation précise des victimes.

    1.4 Que s’est-il passé ?

    Sur le plan technique

    Pour comprendre le récit ci-dessus, il est important de revenir sur plusieurs points de doctrine opérationnelle.

    Lorsque des équipes de secours sont confrontées à un nombre important de victimes, le tri (entre urgences relatives, absolues…), l’identification et la comptabilisation des victimes ne peuvent se faire sur le terrain (appelé « l’avant »). Il convient de créer une sorte d’entonnoir (le poste médical avancé) qui permet de prodiguer des soins mais dispose aussi d’un secrétariat d’entrée (qui liste les victimes qui arrivent) et d’un secrétariat de sortie (qui enregistre les victimes qui partent et la structure hospitalière qui les accueille).

    Dans le cadre de cet exercice, la mise en place de cette organisation demande 2 h 00 (alerte – acheminement – montage de la structure gonflable – installation du matériel médical – activation des deux secrétariats). Les éléments précis et vérifiés ne peuvent donc arriver qu’au bout de 2 h 30 après déclenchement des moyens du poste médical avancé.

    La logique de remontée d’information est aussi essentielle à comprendre.

    • Les secours sapeurs-pompiers ont une logique de remontée d’informations qui s’appuie sur le message transmis par voie radio, formaté et précis. Un descriptif de situation n’est donné que s’il est vérifié et seuls des éléments de bilans de victimes exacts et contrôlés seront donnés à la préfecture.
    • Les secours gendarmes s’inscrivent, eux, dans une logique de renseignements : il s’agit de remonter des informations le plus rapidement possible afin d’aider à la compréhension immédiate de ce qui se passe.
    • Quant aux services de la préfecture, ils jouent un rôle clé vis-à-vis de la presse et des familles. Leur enjeu réside dans la capacité à communiquer vite, de manière claire, précise et de fournir au travers d’un numéro vert les identités des victimes.

    Sur le plan contextuel

    Dans notre cas, il apparaît clairement que les échelles de temps étaient complètement différentes.

    D’un côté, les sapeurs-pompiers avaient décidé de tester leur capacité opérationnelle : les déclenchements étaient échelonnés et la montée en puissance des organes de commandement progressive. La préfecture jouait, quant à elle, une autre bataille, souhaitant tester sa capacité à communiquer vite et bien. Tout était mis en œuvre pour cela.

    Ainsi, tous les acteurs sont autour de la table avant même l’alerte : au moment où le directeur de cabinet reçoit l’information qu’il se passe quelque chose de grave, il annonce l’activation du COD. Schématiquement, l’organe de la préfecture commence à travailler alors que les premières ambulances sont seulement sur la route.

    L’information donnée par les gendarmes dans les minutes qui suivent l’activation du COD vient complètement fausser la suite des événements : présents sur le terrain avant le déclenchement de l’exercice pour sécuriser la zone et inscrits dans leur logique de renseignements, les gendarmes font remonter les premiers bilans très rapidement. Or, l’officier de sapeurs-pompiers est incapable de confirmer ou d’infirmer ces éléments puisque ses moyens opérationnels ne sont pas encore en place !

    Sur le plan humain/rapports sociaux

    Un exercice n’est jamais anodin : chacun joue sa partition et les enjeux sont croisés. Les interactions et enjeux personnels (ou de services) auront une importance particulière entre les acteurs.

    Le directeur de cabinet est le leader formel du COD. Jeune, nouvellement arrivé, il se sait observé et évalué. Il a le souci de l’efficacité et tient à assurer sa mission. Il cherche avant tout à mettre en œuvre une communication rapide et précise. Il a particulièrement préparé l’exercice avec un deuxième acteur, le cadre opérationnel de la préfecture. Celui-ci a besoin de prouver à son nouveau supérieur sa capacité à jouer son rôle et focalise son action sur le numéro vert.

    Directement à côté du directeur de cabinet, deux officiers se positionnent face à face. Il s’agit d’un officier de gendarmerie et de son homologue sapeur-pompier. Ils ne se connaissent pas. Ils sont là pour coordonner les moyens sur le terrain mais, eux aussi, tiennent à démontrer l’efficacité de leurs services. D’autant que le directeur de cabinet, nouvellement arrivé comme nous l’avons déjà signalé, n’a pas eu le temps de se forger une opinion en la matière… Ils savent qu’ils auront un rôle essentiel à jouer parmi les services présents et cherchent à se rapprocher au maximum du leader.

    L’enjeu de l’officier de sapeurs-pompiers est de mettre en valeur la montée en puissance progressive des moyens sur le terrain. Il inscrit son action dans cet esprit et ne comprend pas pourquoi le COD est activé si vite.

    L’enjeu de l’officier de gendarmerie est de renseigner au plus vite : il relaie toute information qu’il reçoit et ne comprend pas pourquoi l’officier de sapeurs-pompiers ne dispose pas des mêmes éléments. Mais, voyant qu’il répond aux besoins du leader, il poursuit son action et fournit un maximum d’information sur les bilans provisoires.

    La tension monte lorsque l’officier de sapeurs-pompiers exprime son désaccord et refuse explicitement de donner des bilans avant un délai supplémentaire d’une heure. Même si le numéro vert est submergé d’appels… C’est pour lui une question de fiabilité des informations.


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